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治験関係書類（統一書式）

「厚生労働省　治験の活性化について」の「統一書式」をご覧ください。

薬剤調査資料

• 薬剤調査資料 2024.10改訂(Word)

治験計画概要

• 治験計画概要 2024.10改訂 (Word)

契約書・覚書関係書類等

• 様式9-1：治験契約書（二者契約） 2024.04改訂 (Word)
• 様式9-1（臨）：製造販売後臨床試験契約書（二者契約） 2019.04改訂 (Word)
• 様式9-2：治験契約書（三者契約） 2024.04改訂 (Word)
• 様式9-2（臨）：製造販売後臨床試験契約書（三者契約） 2019.04改訂 (Word)
• 様式9-3：治験契約内容変更契約書（二者契約） 2014.04改訂 (Word)
• 様式9-3（臨）：製造販売後臨床試験契約内容変更契約書（二者契約）2017.04改訂 (Word)
• 様式9-4：治験契約内容変更契約書（三者契約）2014.04改訂 (Word)
• 様式9-4（臨）：製造販売後臨床試験契約内容変更契約書（三者契約）2017.04改訂 (Word)
• 様式9-5：再ＳＤＶ契約書（治験） 2019.04改訂 (Word)
• 様式9-5（臨）：再ＳＤＶ契約書（製造販売後臨床試験）2019.04改訂 (Word)
• 様式9-6：暴力団等の排除に関する誓約書 2022.06改訂 (Word)
• 様式9-6（臨）：暴力団等の排除に関する誓約書 2022.06改訂 (Word)
• 過去に実施した再SDV実施の申請願 2019.04改訂 (Word)
• 様式9（協）：治験協力費に関する覚書 2024.07改訂 (Word)
• 様式9（覚）：覚書 2017.04改訂 (Word)
• （別紙1）新潟県立ガンセンター新潟病院研究費ポイント算出表 2021.04改訂　(Word)
• （別紙2）新潟県立ガンセンター新潟病院研究費ポイント内訳書Word版 2024.04改訂(Word)
• （別紙2）新潟県立ガンセンター新潟病院研究費ポイント内訳書Excel版 2024.04改訂(Excel)
• （別紙2）新潟県立がんセンター新潟病院研究費ポイント内訳書（症例追加用）Word版 2024.04(Word)
• （別紙2）新潟県立がんセンター新潟病院研究費ポイント内訳書（症例追加用）Excel版 2024.04(Excel)
• （別紙3）新潟県立ガンセンター新潟病院研究費ポイント内訳書Word版　2024.04改訂(Word)
• （別紙3）新潟県立ガンセンター新潟病院研究費ポイント内訳書Excel版　2024.04改訂(Excel)
• （別紙3）新潟県立がんセンター新潟病院研究費ポイント内訳書（症例追加用）Word版 2024.04改訂(Word)
• （別紙3）新潟県立がんセンター新潟病院研究費ポイント内訳書（症例追加用）Excel版 2024.04改訂(Excel)
• 様式モ-6：モニタリング・監査実施者経歴書 2021.02改訂(Word)
• 治験概要　2024.04改訂(Word)
• 治験概要（治験実施期間外） 2024.04改訂(Word)
• 治験契約書の覚書（費用の支払いが14条版 消費税） 2018.03改訂(Word)
• 脱落症例に関する覚書 2017.04改訂 (Word)
• 被験者への支払いに関する資料 2023.07改訂 (Word)

被験者への負担軽減費取扱手順書関連書類

• 様式（協）1：被験者振込口座用紙 2023.04改訂　(PDF)
• 様式（協）2：被験者への治験協力費支払申請書 2024.05改訂　(PDF)
• 様式（協）3：治験協力費振込通知 2019.04改訂　(PDF)
• 来院記録簿　(PDF)

体外診断用医薬品試験関連書類

• 様式（体）1：体外診断用医薬品試験依頼書 2019.04改訂　(Word)
• 様式（体）2：体外診断用医薬品試験申請書 2019.04改訂　(Word)
• 様式（体）3：体外診断用医薬品試験審査依頼書 2014.04改訂　(Word)
• 様式（体）4：体外診断用医薬品試験審査結果報告書 2014.04改訂　(Word)
• 様式（体）5：体外診断用医薬品試験通知書 2014.04改訂　(Word)
• 様式（体）6：体外診断用医薬品試験契約書 2019.04改訂　(Word)
• 様式（体）7：体外診断用医薬品試験終了報告書 2019.04改訂　(Word)
• 様式（体）8-1：体外診断用医薬品試験変更申請書 2014.04改訂　(Word)
• 様式（体）8-2：体外診断用医薬品試験変更契約書 2014.04改訂　(Word)
• 様式（暴）9：暴力団等の排除に関する誓約書 2022.06改訂　(Word)
• （医療機器）様式9-1：治験契約書（二者契約） 2019.04改訂　(Word)
• （医療機器）様式9-2：治験契約書（三者契約） 2019.04改訂　(Word)
• （医療機器）様式9-3：治験契約内容変更契約書 2014.04改訂（二者契約）　(Word)
• （医療機器）様式9-4：治験契約内容変更契約書 2014.04改訂（三者契約）　(Word)
• （医療機器）様式９（覚）：覚書　2014.04改訂(Word)
• （医療機器）様式９（協）：治験協力費に関する覚書　2024.07改訂(Word)

依頼者用オーダリングＩＤ・パスワード申請書・誓約書

• 依頼者用オーダリングＩＤ・パスワード申請書・誓約書 2019.04改訂　(Word)

再生医療等製品

• （再生医療等製品）様式9-1：治験契約書　(Word)
• （再生医療等製品）様式9-2：治験契約書　(Word)
• （再生医療等製品）様式9-3：治験契約内容変更契約書　(Word)
• （再生医療等製品）様式9-4：治験契約内容変更契約書　(Word)