食道がんとは

1）食道の構造と機能

食道は、のど（咽頭）と胃の間にある長さ25cmぐらい、太さ2～3cm、厚さ4mmの管状の臓器で、口から食べた食物を胃に送る働きをしています。その大部分は胸の中にあり、胸の上部では気管と胸椎（背骨）の間にあり、下部では心臓、大動脈と肺に囲まれています。食道はその部位により大きく頚部（首）、胸部、腹部（お腹）に分けられます。

食道の壁は内腔から外に向かい粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜の4つの層で構成されています。

2）食道がんの発生部位と種類

食道がんの発生部位は、日本ではその約半数が食道の真ん中（胸部中部）に発生し、次に1/4が食道の下1/3（胸部下部）に発生します。食道の粘膜の表面にある扁平上皮から発生し、食道がんの90％以上が扁平上皮癌です。

頻度はまれですが、腺癌、未分化細胞癌、癌肉腫、悪性黒色腫なども認められ、また筋層などを構成する細胞から発生する消化管間葉系腫瘍も発生することがあります。

3）食道がんの進行

食道の内面を被っている上皮から発生したがんは、大きくなると粘膜下層に広がり、さらにその下の筋層に進展します。さらに進展すると食道の壁を貫いて食道の外にまで広がっていきます。食道の周囲には気管・気管支、肺、心臓、大動脈など重要な臓器が近接していますので、がんがより進展するとこれらの周囲臓器に広がります。

食道の壁の中と周囲にはリンパ管や血管が豊富です。がんはリンパ液や血液の流れに入り込んで食道を離れ、食道とは別のところに流れ着いて大きくなります。これを転移といいます。リンパ液の流れにのったがんは、リンパ節にたどり着いて大きくなり、リンパ節転移となります。食道がんのリンパ節転移は食道のまわりだけでなく、頚部や腹部のリンパ節にも生じることがあります。血液の流れにのったがんは、肺、肝臓、骨などに転移（血行性転移）します。

他の臓器に発生したがんと比較して、食道がんでは早期の段階からリンパ節転移が生ずるとされ、転移の範囲が非常に広範であることが知られております。

4）食道がんの統計

2013年度の日本人の食道がん死亡者数は11543人（がん死の3.2％）で、がん種別では日本人男性において7番目です。年齢別にみた罹患率、死亡率は、40歳代後半以降に増加し始め、特に男性は女性に比べて急激に増加します。罹患率、死亡率はともに男性のほうが高く、罹患率では女性の5倍、死亡率は女性の3.7倍です。近年の傾向としては、罹患率、死亡率ともにほぼ横ばいです。

5）食道がんの発生要因

食道がんについては、喫煙と飲酒が確立したリスク要因とされています。特に扁平上皮癌ではその関連が強いことがわかっています。また、喫煙と飲酒が相乗的に作用してリスクが高くなることも指摘されています。喫煙歴や飲酒歴の長い人は1年に1回の内視鏡検査をお勧めします。

近年アルデヒド脱水素酵素2型（ALDH2）の活性低値となる症例（お酒で顔がすぐ赤くなる方）では習慣的な飲酒にて食道がんの多発例や咽喉頭がん合併例が有意に高いと報告されています。また、胃食道逆流症（GERD）を背景とする慢性的な酸逆流による炎症の結果として食道粘膜が円柱上皮に置換された状態であるバレット食道が食道胃接合部癌およびバレット腺癌の前癌病変として注目されています。GERDの症状がある方は定期的な内視鏡検査をお勧めします。

症状

食道がんを発症した方の症状には以下のようなものがあります。

1）無症状

健康診断や人間ドックなどで偶然発見され、無症状の場合も約20％程度存在します。

2）食道がしみる感じ

食物を飲み込んだときに胸がチクチクと痛んだり、しみるように感じることがあります。このような症状は、がんの初期にみられることが多いので、気になったら早期に内視鏡検査を受けて下さい。

3）食物がつかえる感じ

がんが大きくなり食道が狭くなると、食物がつかえます。よくかまずに食べたり飲み込んだりした時に生じます。がんがさらに大きくなると食道を塞いでしまいますので、水も通らなくなります。

4）体重減少

食物がつかえることにより食事量が減り、低栄養となり体重が減少します。3ヶ月間に5～6Kgの体重が減少したら注意して下さい。

5）胸痛・背部痛

がんがより進展して周囲の臓器（肺、胸椎、大動脈など）を圧迫するようになると、胸の奥や背中に痛みを感じるようになります。胸痛は心疾患などの他の病気でもみられ、当初は心臓や肺の検査がなされることがあります。心臓や肺の検査で異常がない場合など、食道の検査も行ってもらうように医師と相談して下さい。

6）咳

食道がんが気管・気管支、肺へ進展すると、咳がでることがあります。特に飲食物を摂取する時にむせるような咳をしたり、血液の混じった痰がでたりします。

7）声のかすれ（嗄声）

胸の上部の食道の左右に声の調節をする神経（反回神経）が走行しており、これががんに侵されると声がかすれて力のない声になります。

診断

食道がんの診断方法には、以下に示すように病期（病気の進行度）を確定するために種々の検査を行います。

1）食道造影検査

バリウムを飲んで、レンドゲンで撮影する検査です。がんの場所、大きさ、食道内腔の狭さなどの全体像を調べます。

2）内視鏡検査

内視鏡検査は、直接食道の内腔を観察する検査です。がんの位置、大きさ、広がりやがんの表面性状を直接観察し、がんの食道壁内における進展度（深達度）をある程度予測します。検査時にがんより一部組織を採取（生検）し、顕微鏡検査（病理組織検査）にてがんの確定を行います。がんの広がりをみるために、色素（ヨウ素液：ルゴール液）を用いた精密検査を行います。正常な扁平上皮細胞は黒色に染まるのに対し、がんなどの異常のある部分は染まらない反応（でんぷん反応）を利用した検査です。ルゴール液を塗布しますとしみて辛いのですが、早期のがんを見逃さないためには重要です。

3）超音波内視鏡検査

内視鏡の先端に超音波装置を搭載しており、がんがどのくらい食道壁に深く進展しているか、周囲臓器へ進展しているか、また、食道の外側にあるリンパ節が腫れていないか（リンパ節転移の有無）などについて観察することができます。治療方針を決定するためには重要な検査ですが、がんにより食道内腔が狭くなっており内視鏡が挿入できない場合は、正確な診断ができない場合があります。

4）CT・MRI検査

CT（コンピューター断層撮影）検査は身体の内部を輪切りにした画像を撮影するX線装置による検査です。食道がんと食道の周囲臓器との関係や、リンパ節転移や血行性転移を診断するためには重要で、食道がんは早期から転移をしますので、がんの進行度を決定するためには欠かせない検査です。MRI（核磁気共鳴画像法）検査はCTとほぼ同等の診断能力と考えられておりますが、がんの大動脈浸潤において有用な場合があります。

5）超音波検査

体表から観察する超音波検査は頚部と腹部について行います。頚部では頚部リンパ節について検索し、腹部では肝臓や腹部リンパ節転移について検査します。頚部食道のがんの場合は、がんと周囲臓器との関係も検査します。

6）PET検査

PET（ポジトロン断層撮影）検査は、全身のがん細胞を検出する検査です。がん細胞は正常細胞よりもエネルギー消費が激しく、エネルギー源となるブドウ糖を多く取り込むという性質を利用しております。食道がんでも進行度診断において有用性があるとされており、保険適応となっております。

当院では、PET-CT検査を行っております。PET-CTはPETによるがんの検出と、CTによる体の位置情報をあわせることによってより詳しい診断をすることができます。この検査は、治療前では病巣の広がりの診断、また治療後では再発診断にとても有用です。

7）気管支鏡検査

気管支鏡検査はのどから肺までの空気の通り道である気管・気管支を内腔から観察する検査です。胸部の上中部にできた食道がんは気管・気管支に接するため、気管への浸潤が疑われた場合などに気管支鏡検査を行います。

8）腫瘍マーカー

食道がんの大多数を占める扁平上皮癌の腫瘍マーカーは、SCC（扁平上皮癌関連抗原）とCEA（癌胎児性抗原）です。がんの進行とともに増加することがあり、食道がんの再発の有無や病勢、画像検査で明らかでない微小ながんの存在を示すことがあります。

進行度（ステージ）

食道がんの治療法を決定する上で重要な物差しです。病気の進行の程度を表しており、日本では日本食道学会による「食道癌取扱い規約」に基づいて分類しております（第10版：2015年1月現在）。また、国際的な分類であるUICC（International　Union　Against　Cancer）の「TNM病期分類」（第7版：2015年1月現在）も使用されております。この2つの分類は日本と欧米の食道がんの種類、発生部位、治療法および成績が異なるために一部異なる箇所があります。治療前の各検査で得られた所見（正診率：深達度診断80～90％、リンパ節転移診断60～70％）、または手術により得られた所見により病期を決定します。以下に「食道癌取扱い規約」による病期を示します。

0 期：

がんが粘膜にとどまっており、他の臓器にがんが認められないものです。

I 期：

がんが粘膜下層まで進展しているがリンパ節や他の臓器にがんが認められないもの、またはがんが粘膜にとどまっているが近くのリンパ節に転移が認められるものです。

II 期：

がんが筋層や筋層を越えて食道の壁の外に進展した場合や、がんが筋層までにとどまっているが近くのリンパ節に転移を認めるものです。

III 期：

がんが食道の外に進展してリンパ節（食道壁沿い、または少し離れたもの）に転移をみとめる場合や、周囲臓器に進展しているが転移を認めないものです。

IV 期：

がんが周囲臓器に進展しリンパ節転移を認める場合（IVa期）や、他の臓器に転移が認められるもの（IVb期）です。

治療

がんの進行度と身体の状態により治療法を決定します。食道がんの治療は大きく分けて5つあります。内視鏡治療、外科治療（手術）、抗がん剤治療（化学療法）、放射線治療と緩和治療です。進行した食道癌では、外科治療、抗がん剤治療と放射線治療を組み合わせて治療を行う集学的治療も行われます。治療法は年々進歩し、治療成績は向上してきております。

1）内視鏡治療

食道壁の粘膜下層にとどまる「表在型」のがんのうち、粘膜層にとどまりリンパ節転移のない食道がんを早期食道がんと定義しています。内視鏡的粘膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection：EMR）は、この粘膜にとどまったがんを内視鏡を用いて切り取る治療です。短期間の入院で治療可能で、治療の翌日から食事もできます。治療後は治療前と同様の生活を送れます。最近ではEMRより確実に病巣を切除する方法として内視鏡的粘膜下層切開剥離術(Endoscopic Submucosal Dissection：ESD)が開発され行われるようになってきております。ただ食道は壁の薄い臓器であり手技的に難しく、十分に熟練した施設のみで行われている治療です。EMRあるいはESDで切除したがんを顕微鏡で検査した結果、治療前の診断より深く食道壁に進展してたり、リンパ管や静脈へ進展していた場合は、リンパ節転移が存在する可能性があるため、追加の外科治療や放射線治療が必要になる場合もあります。

2）外科治療

外科治療（手術）はがんを切り取ってしまう治療法です。手術では、がんを含め食道と、リンパ節を切除します。食道を切除した後には食物の通る新しい通り道を作ります（再建）。がんの発生部位により選択される手術方法が異なります。

(1）頚部食道がん

　がんが頚部食道にとどまっており、周囲へがんの進展がない場合は、頚部食道のみを切除します。切除した食道の代わりに小腸を腹部より切除し移植します（血管もつなぎます）。のどの近くまで進展したがんに対しては、頚部食道と喉頭（声を出す部分）を切除し、小腸を移植します。のどには空気の出入り道として気管孔をつくります（声は出ません）。

(2）胸部食道がん

　食道がんの中でもっとも多い胸部食道がんでは、頚部、胸部と腹部の3ヶ所を切開して切除と再建を行います。食道を切除した後は、胃を管状につくり頚部まで引き上げて頚部食道をつなぐのが一般的です。胃が使えない場合は、小腸や大腸を用いることがあります。手術時間は7～8時間、体に対する負荷は大きく、集中管理が必要となり、術後1～2日間の人工呼吸器管理を要します。

　最近では少しでも身体の負担を軽減する目的で、1～2cmの4～5ヶ所の創から胸部食道を切除する鏡視下手術も行われてきております。しかしながら高度な技術が必要であり、施行できる施設は限られております。

(3）腹部食道がん

　腹部食道のがんに対しては、腹部（場合により左胸を開く：左開胸）から食道の下部と胃の噴門部を切除します。再建は、残った胃（残胃）を食道とつなぐか、食道と残胃の間に小腸を間置します。

最近5年間の手術件数は、2010年44件、2011年46件、2012年44件、2013年43件、2014年57件でした。当科では2007年10月より鏡視下手術を導入しており、手術には必ず技術認定医が参加し、手術の質と安全性を確保しております。術後は19日間のクリニカルパスに則り、頭頸部医師、歯科医及びコメディカル（看護師、薬剤師、栄養士、ST、PT）と連携するチーム医療にて術後管理を行います。

手術に関連して発症する合併症には、肺炎、縫合不全（つなぎめのほころび）、吻合部狭窄（つなぎめが狭くなり食物の通りが悪くなる）、嗄声（声のかすれ：反回神経麻痺）、心障害（不整脈など）、肝機能異常、腎障害などがあります。これらの合併症が死につながる率は一般には3～4％と言われておりますが、当院の最近5年間では1.3％です。

術後障害としては、(1)食事の摂取量の減少(2)胃・腸管の内容物の逆流(3)呼吸・循環器機能の低下などがあります。

3）抗がん剤治療（化学療法）

抗がん剤治療はがん細胞を殺す薬剤を投与します。抗がん剤は血液の流れに乗って全身に運ばれます。多くは他の臓器にがんが転移している場合に行われますが、他の治療法（外科治療や放射線治療）と併用して行われることがあります。

現在、フルオロウラシル（5-FU）とシスプラチン（CDDP）の2剤併用療法（CF療法）が標準的治療と考えられております。入院していただき、5-FUは5日間続けて投与し、CDDPは1日目に投与します。CDDPは腎障害があるために1日に2500~3000mlの点滴も同時に行います。この治療を3週間の休みをあけてもう１回行い、効果があれば繰り返して行っていきます。効果のない場合は他の抗がん剤に変更します。

胸部食道癌II期とIII期の手術適応の患者さんには術前化学療法としてCF療法を2ｺｰｽ行うことが標準治療となっております。最近では、より根治を目指しCF療法にもう1剤（タキソテール）を加えた3剤併用療法（DCF療法）が開発され、非常に期待されております。術前化学療法としてDCF療法を行うこともあります。

副作用は個人差がありますが、薬剤投与中は吐き気、嘔吐、食欲低下などはほとんどの人に発症します。薬剤の投与終了後、2〜3日で回復してきます。抗がん剤の投与前後や投与中には血液検査を行い、副作用のチェックをします。白血球や血小板が減少することがありますので、細菌感染に気をつける必要があり、マスクの着用や手洗いの励行が必要です。現在は副作用対策の進み安全性も非常に向上しております。

4）放射線治療

放射線治療は高エネルギーのX線などの放射線を当ててがん細胞を殺す治療法です。放射線を当てる範囲のみを治療する局所治療ですが、手術と異なり食道の機能と形態を温存することが期待できます。放射線治療には身体の外から放射線を当てる外照射と、食道の管内に小線源（小さな容器に密閉された放射線同位元素）を挿入し身体の中から照射する内照射があります。

最近、放射線治療と抗がん剤治療を同時に行う化学放射線療法のほうが放射線療法だけを行うより効果が高いことがわかってきており、放射線治療に先に述べた5FU+CDDP併用の化学療法を同時に行う治療が一般的に行われております。手術が困難なⅢ期、Ⅳ期の食道癌患者さんにとって第一選択の治療として行われています。副作用が強い事が難点で、ご高齢の方や心臓、腎臓、肝臓、肺などに重い病気を合併されている患者さんには、放射線治療に併用する化学療法を5FU+CDDP療法でなく少量のタキソテールに変更したより副作用の少ない治療も試みられております。最近、多くの治療経験から手術をしなくても化学放射線療法だけで治る患者さんがいることもわかってきました。治療の危険性として出血（頻度2％）、穿孔＝食道に穴が開く（頻度2％）といったような合併症を生じる危険がありますが、外科手術よりも安全に治療が行えると言った利点があるため、最近では手術が可能な病期の患者さんも手術をしないで化学放射線療法を選択される場合もあります。しかし、長期間の治療成績では手術療法に劣ってしまう事がわかってきているため、手術可能な食道癌患者さんは専門医とよく相談して治療法を選択される事が大切と思われます。

5）緩和治療

高齢者や身体の状態が不良であったり、様々な治療を行ってきたが残念ながら効果がなくなり積極的な治療が期待できない場合などでは緩和治療を行うことになります。病状に応じて出現してくる様々な症状（特に痛み）に対して治療を行います。食道がんに特有なものとして食道の内腔狭窄により食事ができなくなる場合には、食道バイパス手術や食道ステント（金属の網でできたパイプ状のもの）の挿入などを行います。

進行度別の治療

食道がんに対する治療は主に進行度により決定されます。同じ進行度でも身体の状態、心・肺・肝・腎臓の機能などにより選択される治療法は異なります。以下に進行度別に治療法を列記します。現在日本においてI, II, III（T4＊を除く）期の根治が望める進行度の場合は外科治療（手術）が標準治療です。当科では食道癌診断・治療ガイドライン（日本食道学会編：2012年4月版）に基づいた治療を行っております。当院は日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）に所属し、臨床研究に参加しております。

＊T4：がんが周囲臓器に浸潤している場合

0期：

内視鏡的粘膜切除術（EMR）、手術、化学放射線療法

I期：

手術、化学放射線療法
＊臨床試験実施中
JCOG1409「臨床病期I/II/III食道癌（T4を除く）に対する胸腔鏡下手術と開胸手術のランダム化比較第III相試験」

II, III期：

手術、手術と化学療法または化学放射線療法の合併療法
化学放射線療法
＊臨床試験実施中
JCOG1109 ｢臨床病期IB/II/III食道癌（T4を除く）に対する術前CF療法/術前DCF療法/術前CF-RT療法の第III相比較試験｣
JCOG1409「臨床病期I/II/III食道癌（T4を除く）に対する胸腔鏡下手術と開胸手術のランダム化比較第III相試験」

IV期：

化学療法、化学放射線療法
＊臨床試験実施中
JCOG1314 ｢切除不能または再発食道癌に対するCF（シスプラチン+5-FU）療法とbDCF（biweeklyドセタキセル+CF）療法のランダム化第III相比較試験｣

治療成績（生存率）

日本食道学会の「Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan, 2008」では、外科治療（手術）例の5年生存率（がんの治療開始から5年後に、生存している人の割合）は53.1％です。進行度（食道癌取扱い規約）別の5年生存率は、0期87.0％、I期75.4％、II期58.6％、III期35.2％、IVa期17.7％、IVb期0％です。

新潟県立がんセンター新潟病院で2001～2010年の10年間に手術を受けた方の5年生存率は54.0％であり、進行度（食道癌取扱い規約）別では、0期88.3％、I期84.4％、II期64.6％、III期39.0％、IVa期17.1％、IVb期0％です。また、1998～2002年に手術困難なIII期、IV期で化学放射線療法を受けられた方の5年生存率は17.4％です。

治療後の通院

食道がんの治療後は、施行された治療法にもよりますが、身体の機能回復をチェックし、再発の有無を検査します。外科治療後では、食事が十分に摂取できないこともあり、術後2週間ら1ヶ月に1回程度の診察が必要なことがあります。治療後は比較的頻回に通院していただきますが、時間がたつほど再発の危険性が減りますので、年に1～2回の診察になります。

治療後の再発

治療によりがんが消失したと思われても、身体のどこかにわずかながん細胞が残っていることがあり、これが大きくなってくることを再発といいます。再発により症状が出たり、定期検査などで発見されます。食道がんの再発は、リンパ節、肺、肝臓や骨に認めることが多いです。転移した部位により出現してくる症状は異なります。

再発の場合には、再発した部位、症状、身体の状態および初回の治療法などを考慮して治療法を選択します。残念ではありますが、再発した場合はがんが治るという可能性は非常に低いです。おおよそですが、再発した場合の余命は半年ぐらいといわれております。治療が奏功した場合は延長されますが、がんの進行が早ければ3ヶ月以内のこともあります。

おわりに

食道がんの標準治療は、今後研究を重ね変化していくものと考えられます。新潟県立がんセンター新潟病院では、現時点での最新の情報を正しく説明しながら患者さんの意見も十分に取り入れて診療しております。

病名および進行度についても正確にわかりやすく患者さんに説明し（がんの告知100％）、セカンドオピニオンにも豊富な経験と実績に基づいて対応いたします。